Autor del comentario
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar (HP) es un grupo de enfermedades que se caracterizan por el incremento progresivo y gradual de la resistencia vascular pulmonar (RVP), con un consecuente deterioro anatómico y funcional del ventrículo derecho (VD).
La hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) fisiopatológicamente es producida por la migración de trombos, trombo embolismo venoso (TEV) con posterior organización de los mismos en una distribución no homogénea del árbol arterial pulmonar con aumento de la RVP.
Se encuentra como clasificación 4 según la Organización Mundial de la Salud, es de escasa prevalencia pero con notorio y progresiva empeoramiento de la evolución clínica de la enfermedad.
La prevalecía de la HPTE que no está ampliamente establecida, en Gran Bretaña se estima en aproximadamente 5 casos

cada millón de personas por año, con una incidencia acumulada de 0,1 a 9,1 % en los primeros años de presentación de una embólica pulmonar (EP).
Luego de una búsqueda exhaustiva en buscadores de idioma inglés, se encontraron 144 artículos científicos que correspondían a las palabras claves pre-establecidas, estos fueron analizados por expertos en el tema y se tamizó luego de varias selecciones en 6 estudios (n=234), durante un periodo de seguimiento entre 2012 al 2020.
De los estudios seleccionados, 1 fue un trabajo randomizados (TR) y 5 de tipo comparativo pre y post procedimiento.
Los criterios de inclusión de acuerdo a las guías de HPTE fueron: 1) pacientes con diagnóstico de HPTEC y 2) pacientes que realizan rehabilitación con ejercicios.
Endpoint primario: 1) Cambio en el test de distancia de caminata en 6 minutos (6MWD).
Endpoint secundarios: 1) Cambios de VO ₂ pico o VO ₂ pico /kg evaluados por prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP).
2) Cambios en la presión arterial pulmonar media (PAPmed), tomado en sala de Hemodinamia por cateterismo cardíaco derecho (CCD).
3) Dosaje plasmático del péptido natriurértico de tipo cerebral N-terminal (NT-proBNP).
4) Cambios en la calidad de vida evaluados por el cuestionario SF-36.
Los análisis estadísticos de implementación fueron: el cálculo de heterogeneidad, modelos de efectos aleatorios y fijos como el chi ²  (I ²) y con respecto a los análisis de datos continuos se usó la diferencia de la medida ponderal (DMP).
Algunos estudios usaron intervalo de confianza (IC) 95% en vez de desvíos estándar (DE).
El entrenamiento físico (EF) consistía en una combinación de actividad aeróbica y de resistencia a una intensidad de 50-70% de la capacidad máxima; las primeras semanas en hospitales y luego en el hogar.
Los resultados del estudio exponen: Caminata de 6 minutos (del inglés, 6MWD): En 5 estudios que valoraron 6MWD luego de 12-15 semanas de EF, obtuvieron un incremento de 67,99 m (IC del 95 %: 32,74 a 103,25, P = 0,0002, I ² = 72 %). En 3 estudios que usaban el valor relativo de 6MWD encontraron un aumento de recorrido de 70,14 m (DMP: 58,33 a 81,95, I ²=0). Estos cambios fueron reflejados, tanto en 3, 12 y 15 semanas de seguimiento (DMP: 106,22 m, IC del 95 %: 65,90 a 146,55, I ² = 87,4 %).
En cuanto al análisis agrupado mostró que el entrenamiento físico mejoró significativamente los resultados de la 6MWD (DMP: 88,16 m, IC del 95 %: 66,19 a 110,13, I ² = 82,3 %, P < 0,0001) Consumo pico V02: En 2 estudios se informó el aumento en el VO ₂ máximo /kg después de 12/15 semanas de entrenamiento físico, sin heterogeneidad (1,84 ml/min/kg, IC del 95 %: 0,72 a 2,96, P = 0,001).
Presión de arteria pulmonar media (PAPmed): La PAPmed descendió luego de 12 semanas de EF (DMP: -12,17 mph, IC del 95 %: -14,53 a -9,82, P<0,001, I ² = 99 %).
Péptido natriurértico tipo pro cerebral N-terminal (NT-proBNP): Los cambios de escala logarítmica del NT-proBNP tuvieron aumento y disminuciones sin significancias estadísticas. Calidad de vida (C d V): Con respecto a la calidad de vida( C de V) de 6 ítem de encuesta solo tres tuvieron significancia estadística referida al funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental con p<0.00001,en pacientes con HPTEC.
Fuerza muscular: La potencia muscular de cuádriceps mejora en un estudio con significancia estadística (3,4 ± 3,8 kilogramos de fuerza después de un entrenamiento físico de 12 semanas, p<0.05). Al igual que una comparación de 2 grupos musculares cuádriceps y antebrazos se encontraron datos relevantes en igual período de seguimiento (26,4±8,1 vs. 29,1±8,1 kg, P<0,01).
Seguridad: No se produjeron eventos graves como ser la insuficiencia cardíaca derecha (ICD), progresión grave de la enfermedad ni muerte, solo se reportaron 2 casos de síncope y 2 de taquicardia supra-ventricular (TSV).
En la discusión se platearon diversos temas: el entrenamiento físico como rehabilitación cardiovascular demostró mejoras en la evolución de la HP, solo o como acompañante del tratamiento médico coadyuvante, pero esto no se había confirmado con la HPTE.
Dentro de los mecanismos de mejoras observadas en experimentación se mencionan los cambios en la remodelación vascular causada por la hipoxia persistente, la disminución de la proliferación de células de músculo liso con un aumento en la densidad vascular y sobre todo en el ser humano, se observó una disminución del diámetro de la arteria pulmonar con mejora de la presión tele sistólica del ventrículo derecho (PTSVD) y también cambios a nivel celular en las fibras tipo I del músculo esquelético, además de cambios bioquímicos a nivel enzimático oxidativo.
Todo esto, se correlacionó con un incremento de la fuerza y de la resistencia de los cuádriceps, con fibras menos fatigables, con mayor umbral anaeróbico e incremento en el consumo de oxígeno.
El trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la posterior organización de los coágulos, tiene un relación directa entre el tiempo de inicio y el trascurso dl tiempo resolutivo., por esto es prioritario su rápido diagnóstico y tratamiento.
La endarterectomía pulmonar (EAP) es el método más eficaz en la HPTE operables, también la endarterectomía pulmonar con balón (EPB) y el uso de la medicación como el Riociguat (RI) que es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs),que posteriormente incrementa la síntesis de guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El RI se encuentra aprobado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) en pacientes inoperable y persistente/recurrente.
El mecanismo de acción de dicho estimulante de GMPc provoca vasodilatación y puede inhibir la proliferación de las células del músculo liso vascular con una disminución de la agregación plaquetaria. Este tratamiento médico demostró su uso en HPTE en un año de seguimiento, tener la mejor relación costo-efectividad con las mejoras sobre el ejercicio y la clase funcional.
El EF ha demostrado ser beneficioso solo o junto a tratamiento vasodilatador Clase IA y el desafío de este metanálisis es el de convertirse en parte de una fuerte evidencia científica.
Al demostrar una mejora sustancial en el recorrido de 6 minutos de caminata con una seguridad demostrable, sin efectos secundarios de relevancia ni progresión de la enfermedad de base ni falla de ventrículo derecho (VD), ni tampoco la muerte de los pacientes estudiados.
La VO2 Max analizada en 2 estudios (n=52) tuvo un incremento significativo sin heterogeneidad comparativa.
Con respecto a los niveles de medición del NT proBNP tuvieron resultados dispares y no pudieron ser demostrado como predictor de cambios, sabiendo que este péptido se incrementa por la distensión del miocito, por la sobrecarga de volumen y/o por el incremento de la presión del VD segundaria a la HPTEC.
La medición de la C deV, ha mejorado en los valores encuestados sobre el funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental, esto se debería a la percepción que los pacientes tienen de encontrar un seguimiento de un asistente o médico que brinda supervisión y apoyo ante una patología crónica que conlleva un mal pronóstico evolutivo.
En este metanálisis se observó cambios hemodinámicas con el EF de 12 semanas con un descenso de la PAPmed de significancia estadística, que requerirían nuevas observaciones en mayores estudios con mayor cantidad de pacientes en seguimiento a largo plazo.
Una necesidad latente no abordada podría ser, el tratamiento de anticoagulación para los pacientes con HPTEC, que debería ser extendida a largo plazo.
En conclusión el EF mejora la capacidad de ejercicio valorado con test de distancia máxima de caminatas en 6 minutos, la Vo2/kg máxima, la PAPmed como también la calidad de vida en pacientes con HPTEC.

Autor del comentario
Beatriz Benítez Rodríguez(1) y Eduardo Insignares Serrano(2) 
(1)Hospital Universitario "Virgen Macarena", Aparato Digestivo, Sevilla, España
(2)Ministerio de Defensa, Medicina y cirugía menor

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica en la que los pacientes tienen más riesgo de padecer, no sólo neoplasias del tubo digestivo por la inflamación persistente del mismo, sino también de neoplasias extraintestinales secundarias tanto a las manifestaciones extraintestinales como al tratamiento inmunosupresor pautado, ya que, aunque el tratamiento inmunosupresor aporta numerosos beneficios, también tiene asociados determinados efectos adversos, algunos más relacionados con su uso a corto plazo, como son la reactivación de la tuberculosis y la aparición de infecciones graves y, otrosmás asociados a su uso prologado, como determinados tumores, tanto intestinales como extraintestinales.
De entre los tumores extraintestinales asociados a la EII destacan por su incidencia el cáncer de piel, los síndromes mieloproliferativos, el cáncer, los tumores cervicouterinos y

los tumores neuroendocrinos.¹
El creciente uso de los tratamientos inmunosupresores, desde Infliximab en la década de los 90, hasta las últimas moléculas actuales y las que están en desarrollo, ha permitido cambiar el curso de la enfermedad, siendo cada vez más extendido su uso precoz y por periodos de tiempo más prolongados, con una terapia enfocada en treat to target, pero siempre con la precaución del posible desarrollo de infecciones y neoplasias.
Entre los factores asociados al desarrollo de neoplasias en la EII están la edad de diagnóstico de la enfermedadmenor de 40 años, los años de evolución de la enfermedad, el tabaco, la exposición solar y la existencia de manifestaciones extraintestinales.
De todas formas la incidencia de neoplasias es baja, por lo que este riesgo de desarrollo de tumores no debe de limitar el uso de inmunosupresores en la EII, dado los grandes beneficios que aporta su uso, siendo más importante el conocer qué tipo de tumores existen y actuar en consecuencia con el fin de disminuir su riesgo. Repasando uno a uno los tumores extraintestinales más frecuentes en los pacientes con EII destacan: Síndromes mielodisplásicos: la Leucemia Mieloide Crónica es más frecuente en pacientes con colitis ulcerosa, con un riesgo relativo de 1,5 a 2,916, sobre todo en pacientes que han recibido tiopurínicos, por lo que se aconseja que en los pacientes que reciban tiopurínicos se tenga en cuenta el posible desarrollo de de enfermedades mielodisplásicas.²
El riesgo de linfoma se ha comprobado asociado al uso concomitante de tiopurinas y terapia anti-TNFa.²
Tumores de piel: aún no está aclarado el uso de inmunosupresores y el riesgo de tumores de la piel, pero diferentes estudios han demostrado la neoplasia de piel no melanoma como la neoplasia más frecuentemente hallada en estos pacientes.³
Tumores de la piel no melánicos (carcinoma basocelular y espinocelular): son frecuentes en el caso de pacientes con uso concomitantes de tiopurínicos e inmunosupresores, existe asociación directa con la exposición solar, siendo aconsejable evitar la exposición al sol así como el uso de protección solar total y valoración por undermatólogo en caso de duda.²
Melanomas y nevusmelanocítico benigno: el riesgo, aumentado por 3, está asociado al uso de terapia anti-TNFa.⁴ El mecanismo parece ser por la relación entre la administración de anti-TNF y la proliferación melanocítica tanto benigna como maligna. Y aunque el papel exacto de estos fármacos en la tumorogénesis no está todavía aclarado se recomienda a los pacientes que reciben tratamiento biológico la vigilancia de nuevas lesiones pigmentadas o cambios en nevus preexistentes para aclarar su etiología y, en caso de duda, valorar su exéresis para su estudio histológico.
Linfoma cutáneo: es un tumor extremadamente raro también asociado al uso de anti-TNF, generalmente de células T. En general, tienen mejor pronóstico que otros linfomas, habiéndose incluso descrito casos de regresión tras la retirada del anti-TNF.⁵
Tumores cervicouterinos: con respecto a este riesgo, según los estudios, es controvertido, ya que mientras que algunos autores sugieren un aumento de neoplasia de cérvix, observando en pacientes femeninas en tratamiento con inmunosupresores la existencia de frotis cervical alterado tras seis meses de tratramiento,⁶ en otros estudios no existen diferencias significativamente estadísticas al compararlo con un grupo sin EII.⁷ Lo que sí es factible es que el uso de inmunosupresores o las propias alteraciones inmunológicas en las pacientes con EII conlleve a un déficit en la capacidad de eliminar el virus papiloma humano y con ello un mayor riesgo de neoplasia cervical.⁸
Para evitarlo sería aconsejable que las pacientes con EII mantengan controles cervicales periódicos citológicos y se le aconseje vacunación entre los 9 y 26 años antes de inicio de la actividad sexual.
Tumores neuroendocrinos: estos tumores se subdividen en tumores neuroendocrinos bien diferenciados, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados y carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados y los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados se incluyen dentro del término de tumores carcinoides. En la enfermedad de Crohn el riesgo de padecer un tumor carcinoide es 14,9 veces mayor en relación a la población general, esto podría estar ocasionado por la estimulación de las células neuroendocrinas por las citosinas proinflamatorias, provocando la proliferación e inducción de tumores carcinoides tras, al menos, 10 años de evolución de la EII.⁹
Por otro lado, las neoplasias neuroendocrinas no carcinoides, que se observan en zonas de mucosa inflamada, podrían estar ocasionadas por el desarrollo de displasia pancelular afectando a las células epiteliales, las células de Paneth, las células caliciformes y células neuroendocrinas., aunque no existen estudios que demuestren esta asociación.   En conclusión, a pesar de que el riesgo de neoplasias está aumentado en los pacientes con EII que están en tratamiento con inmunosupresores (en comparación con la población general), los beneficios aportados por dicha terapia, así como la baja incidencia de estas neoplasias en ellos, hace que su uso no se limite y la tendencia de inversión de la pirámide de tratamiento (up-down) siga en auge. Lo primordial en este tipo de pacientes es la prevención primaria y secundaria en caso de que aparezca algún signo o síntoma que nos haga sospechar la aparición de una neoplasia. Es fundamental, por ello, que el personal sanitario encargado de las unidades de EII estén formados y actualizados en la prevención y manejo de este tipo de neoplasias, para una vigilancia óptima de las mismas. Bibliografía: Algaba A, Guerra I, Castan~o A, De la Poza G, Castellano VM, Lo´pez M, et al. Risk of cancer, with special reference to extra-intestinal malignancies, in patients with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2013; 19: 9359-65. Lo´pez A, Mounier M, Bouvier AM, Carrat F, Maynadie´ M, Beaugerie L, et al. Increased risk of acute myeloid leukemias and myelodysplastic syndromes in patients who received thiopurine treatment for Inflammatory Bowel Disease. ClinGastroenterolHepatol 2014; 12: 1324-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9:347-56. Long MD, Martin CF, Pipkin CA, Herfarth HH, Sandler RS, Kappelman MD. Risk of melanoma and nonmela- noma skin cancer among patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2012; 143: 390-99.e1. S. Lourari, S. Prey, C. Livideanu, B. Jamard, L. Lamant, A. Cantagrel, et al.Cutaneous T-cell lymphoma following treatment of rheumatoid arthritis with tumour necrosis factor-alpha blocking agents: two cases.J Eur Acad DermatolVenereol, 23 (2009), pp. 967-968 Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher incidence of ab- normal Pap smears in women with inflammatory bowel disease. AmJ Gastroenterol 2008; 103: 631-6. 29. Lees CW, Critchley J, Chee N, Beez T, Gailer RE, Wi- lliams AR, et al. Lack of association between cervical dysplasia and IBD: a large case-control study. Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 1621-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9: 347-56. Samlani-Sebbane Z, Ghraba S, Narjis Y, Rabbani K, Diffaa A, Krati K, et al. Coexistence de tumeur et maladie de Crohn ilealcarcinoid: une nouvellleobservation. Acta Endosc.2012; 42: 194-196

Autor del comentario
Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Unidad Coronaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar es una condición infrecuente, con una prevalencia de 15 casos por millón. No obstante, su impacto en la sociedad y sistema de salud es considerable, debido a su mal pronóstico con una expectativa de vida promedio de alrededor de 3 años, y a los costos elevados de su tratamiento. Asimismo, la calidad de vida de los pacientes que la presentan se ve significativamente deteriorada.
En muchas patologías cardiovasculares y respiratorias, la rehabilitación y el ejercicio son una piedra angular del tratamiento. En la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar ha demostrado mejorar múltiples parámetros clínicos, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, la hipertensión pulmonar tradicionalmente se consideró una contraindicación para el ejercicio debido

a creerse que existe un riesgo elevado de muerte súbita y exacerbación de la enfermedad. Recientemente, se han llevado a cabo estudios para evaluar el impacto del ejercicio en la hipertensión pulmonar; Xiaomei Zeng y col. han reunido la evidencia existente al respecto en trabajo de excelente calidad metodológica titulado: Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. En este metanálisis, los autores reunieron los datos de 651 pacientes que participaron de 17 estudios, tanto observacionales como de intervención aleatorizados, en los cuales se evaluó la efectividad y la seguridad del ejercicio y la rehabilitación en pacientes con hipertensión pulmonar. Los tipos de ejercicios en los estudios variaron desde actividades aeróbicas de baja carga, ejercicios respiratorios y ejercicios de resistencia. El programa de ejercicio más utilizado fue el descrito por Mereles y col. En la mayoría de los casos el programa de rehabilitación fue iniciado dentro del ámbito hospitalario, y continuado luego de manera ambulatoria o en el domicilio. En cuanto a la presencia de sesgos, se consideró en general baja, destacándose sobre todo la presencia de sesgo de rendimiento, debido a no poder cegar la intervención a los pacientes y al personal de salud. Según los resultados generales, y ejercicio en los pacientes con hipertensión pulmonar fue claramente beneficioso. Se logró una mejoría promedio de la distancia recorrida caminada en 6 minutos de 64.75 metros. Esto es similar o más de lo que se ha logrado con tratamientos tales como el ambrisentán (39 metros a las 48 semanas en el estudio ARIES 2) o el treprostinil (23 metros a las 12 semanas). También se observó una notable mejoría del consumo de oxígeno pico, de 1.37 mL/min/kg. Además, se pudo verificar una mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es notable, por otro lado, que el ejercicio logró su efecto por sobre el tratamiento médico completo, que había sido ya instaurado en la mayoría de los casos. Lo más destacable es lo seguro que fueron los programas de entrenamiento, con una incidencia de eventos adversos totales de 3.46%, de los cuales ninguno fue grave, como progresión de los síntomas, falla cardíaca o muerte. Esto demuestra que la hipertensión pulmonar ciertamente no es una contraindicación para el ejercicio supervisado.
Puede concluirse que los programas de rehabilitación y ejercicio muy probablemente tengan un efecto beneficioso agregado al de la medicación para hipertensión pulmonar, con una magnitud de efecto comparable o mayor, y que son muy seguros. Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de la existencia de varios estudios de pequeño tamaño positivos y con resultados coherentes, resaltados en este metanálisis, no existen estudios multicéntricos aleatorizados de gran tamaño que puedan dar mayor certeza sobre los efectos de esta intervención.

Autor del comentario
Esteban Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Revisando el trabajo Entrenamiento Físico y Rehabilitación en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica, que es una revisión sistemática y metanálisis sobre hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, no estoy de acuerdo con las conclusiones que en el mismo se establecen; ya que se llega a la conclusión que el entrenamiento físico y rehabilitación mejoran las condiciones de salud en los pacientes con dicha enfermedad crónica. Esta aseveración no sería completamente cierta. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que se caracteriza por ser de manejo terapéutico múltiple y no solo con entrenamiento físico y rehabilitación. El tratamiento de elección para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es la endarterectomía o la angioplastia con balón. Cuando los pacientes son inoperables o el tromboembolismo es persistente, se utilizan varios tratamientos

médicos que mencionamos a continuación como: inhibidores de la fosfodiesterasas tipo 5, estimuladores de la guanidilciclasa soluble, análogos de la prostaciclina y antagonistas de los receptores de endotelina. En los diversos estudios clínicos realizados con dichos medicamentos se tomaron como parámetros de mejoría clínica, la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M), velocidad máxima de oxigeno (VO2 max), proHormona de péptido natriurético cerebral N terminal (proPNC NT), resistencia vascular pulmonar (RVP) y calidad de vida. Estos valores serían los mismos parámetros que se toman en cuenta en el trabajo de revisión sistemática y metanálisis, para concluir que hay mejoría de los pacientes con entrenamiento físico y rehabilitación. En el estudio realizado con el inhibidor de fosfodiesterasa tipo5 se uso el sildenafil entre los años 2004 y 2007, se comparó sildenafil y placebo por 12 semanas para determinar cambios en el PC6M, proPNC NT, RVP y calidad de vida, luego se continuo por 12 meses solo con sildenafil. A las 12 semanas no hubo diferencias significativas, pero a los 12 meses hubo una mejoría en PC6M proPNC NT RPV y calidad de vida. En el estudio CHEST1 se uso un estimulador de la guanidilciclasa, el riociguat. En este estudio se buscaron los mismos parámetros que el estudio anterior, comparando riociguat con placebo. Buscando cambios en el PC6M, proPNC NT y RPV a las 16 semanas. A la semana 16 el riociguat mejoro el PC6M en +46 m (95%CI 25ª 67; p< 0.001) el riociguat mejoró varios parámetros como proPNC NT, RPV, presión arterial media pulmonar e índice cardiaco. El riociguat está aprobado en Estados Unidos y Europa como medicamento para mejorar la capacidad de ejercicio en adultos, con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica. Ya sea con pacientes inoperables o con tromboembolismo persistente. En el estudio MERIT 1 realizado entre los años 2014 y 2016 se utilizó un antagonista de los receptores de endotelina, el macitentam. En este estudio se comparo con placebo durante 24 semanas el efecto en el PC6M fue de +34m, el efecto en la RPV fue de 0,84 (95% CI: 0.70 a 0.99; P=?0.041). Aunque el macitentam hasta ahora no ha sido aprobado para mejorar la capacidad de ejercicio en Estados Unidos ni en Europa. En el estudio CTREPH se utilizó un análogo de la prostaciclina como el treprostinil. Este estudio con treprostinil fue realizado entre 2009 y 2016 con 105 pacientes, el efecto en el PC6M fue de +40,7 m (95%CI 15,9 a 65,5; P= 0,0016). La formula de treprostinil en infusión intravenosa fue aprobada en Europa, para mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con tromboembolismo inoperable o persistente posterior a tratamiento quirúrgico, aunque no ha sido aprobado en Estados Unidos todavía. Por lo anteriormente expuesto se puede llegar a la conclusión que para mejorar la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica no se amerita entrenamiento físico y rehabilitación solo, sino una combinación de tratamiento quirúrgico en primera instancia, si persiste en tromboembolismo o si es inoperable, se utilizan diferentes medicamentos para mejorar la capacidad de ejercicio, adicionalmente se utiliza la actividad física y rehabilitación. Pero concluir que la actividad física y rehabilitación mejora el tromboembolismo pulmonar crónico no es exactamente correcto. Decir la actividad física y rehabilitación es un coadyudante del tratamiento de la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, junto con el tratamiento quirúrgico y farmacológico. Es la forma más aceptable de orientar las conclusiones de este trabajo.